Приложение N 9. Заявление о выдаче заверенной копии лицензии

Приложение N 9
к Административному регламенту
министерства экономического развития,
промышленной политики и торговли
Оренбургской области предоставления
государственной услуги по выдаче лицензии
на осуществление деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных и цветных металлов

(с изменениями от 26 июля 2017 г.)

Заместителю министра

экономического развития,

промышленной политики и торговли

Оренбургской области

_____________________________

(Ф.И.О. заместителя министра)

Заявление

Прошу выдать заверенную копию лицензии _____________, рег. N _____________ от _____________

Количество _____ шт.

Информация о заявителе

________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование

________________________________________________________

(если имеется, сокращенное наименование),

________________________________________________________

организационно-правовая форма, юридический адрес)

________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)

Номер телефона (факса), адрес эл. почты

________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________

(для юридического лица - регистрационный номер записи

________________________________________________________

о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет)

________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя - номер записи

________________________________________________________

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________

дата выдачи, кем поставлен на учет)

ИНН ___________________________________________________

(идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)

Документы согласно описи прилагаются.

(должность руководителя юр. лица, ИП, лица по доверенности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ____________ 20__ г.		М.П. (при наличии печати)