Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных, цветных металлов

Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства экономического развития,
промышленной политики и торговли
Оренбургской области предоставления
государственной услуги по выдаче лицензии
на осуществление деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных и цветных металлов

(с изменениями от 26 июля 2017 г.)

Заместителю министра

экономического развития,

промышленной политики и торговли

Оренбургской области

_____________________________

(Ф.И.О. заместителя министра)

Заявление
о выдаче лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных, цветных металлов

Заявитель ___________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование

____________________________________________________________

(если имеется, сокращенное наименование),

____________________________________________________________

(юридический адрес)

____________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, место регистрации)

Номер телефона (факса), адрес эл. почты _______________________

____________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________

(для юридического лица - регистрационный номер записи о создании юридического лица,

____________________________________________________________

дата выдачи, кем поставлено на учет;

____________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя - номер записи

____________________________________________________________

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

____________________________________________________________

дата выдачи, кем поставлен на учет)

ИНН _______________________________________________________,

(идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)

просит выдать лицензию на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных и цветных, металлов на территориально обособленных объектах, расположенных по адресам:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

________________________________________________________

________________________________________________________

Документы согласно описи прилагаются.

Заместитель директора
(должность руководителя юр. лица, ИП, лица по доверенности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ____________ 20__ г.		М.П. (при наличии печати)

Заявление и прилагаемые к нему согласно описи документы приняты

"___" ____________ 20__ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично, направить по почте на указанный в заявлении адрес, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru) (регистрация на интернет-портале www.gosuslugi.ru, в ЕСИА, ИМЕЕТСЯ) (нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через Единый портал - личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА),

СНИЛС 000-000-000-00