Приложение N 1. Заявление об утверждении границ охранных зон газораспределительных сетей и наложении ограничении (обременений) на входящие в них земельные участки

Информация об изменениях:

Приказом Министерства природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области от 29 июня 2017 г. N 447 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 29 июня 2017 г.)

В министерство природных ресурсов, экологии и

имущественных отношений Оренбургской области

Заявление
об утверждении границ охранных зон газораспределительных сетей и наложении ограничении (обременений) на входящие в них земельные участки

От ___________________________________________________________

(наименование юридического лица)

_____________________________________________ (далее - заявитель)

Адрес заявителя ______________________________________________

_____________________________________________________________

(юридический и почтовый адрес)

ИНН, КПП, ОГРН _____________________________________________,

(для юридических лиц)

в лице ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании __________________________________,

(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Прошу утвердить границы охранных зон газораспределительных сетей и наложить ограничения (обременения) на входящие в них земельные участки

_____________________________________________________________

(существующего, проектируемого)

объекта газораспределительных сетей ___________________________

_____________________________________________________________

(наименование объекта)

протяженностью _________________ м, площадью ___________ кв. м,

(площадь охранной зоны)

расположенного по адресу: ____________________________________

____________________________________________________________

(местоположение объекта газоснабжения)

Приложение:

Готовые документы прошу выдать:

	мне /		представителю (при наличии доверенности)
	лично;
	по почте заказным письмом;
	в электронной форме (посредством направления в личный кабинет заявителя)
	___________________.

Дополнительная информация (заполняется по желанию лица, подающего заявление)

	прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый
	личный кабинет Портала по СНИЛС ___ ___ ___ ___ ___;
	прошу произвести регистрацию в единой системе идентификации и
	аутентификации (только для физического лица);
	прошу подтвердить регистрацию учетной записи в единой системе
	идентификации и аутентификации;
	Прошу восстановить доступ в единую систему идентификации и аутентификации.

Заявитель:
(подпись)		(имя, отчество, фамилия, должность заявителя или его уполномоченного представителя)