Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения

Приложение N 1
к Административному регламенту

__________________________________________

(наименование органа

социальной защиты населения)

адрес: ____________________________________

от ________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

адрес: ___________________________________,

телефон: ______________, факс: ____________,

адрес электронной почты: ___________________

Заявление
о назначении и выплате единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения

"___"___________ ____ г. в ___ часов ___ минут ________________

__________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

в ________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

была сделана профилактическая прививка препаратом __________

__________________________________________________________.

Вследствие данной прививки у _______________________________

__________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

возникло следующее поствакцинальное осложнение: ____________

__________________________________________________________,

что подтверждается заключением от "___"________ ______ г. N _______,

выданным _________________________________________________.

(наименование медицинской организации)

Согласно п. 1 ст. 19 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" при возникновении поствакцинального осложнения гражданин имеет право на получение государственного единовременного пособия в размере 10 000 рублей.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 19 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", абз. 2 п. 2, п. 6 Порядка выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 27.12.2000 N 1013, просьба в срок до ______________ выплатить государственное единовременное пособие в размере 10 000 (десять тысяч) рублей в следующем порядке:

- кредитное учреждение ________________________________________

- почтовое отделение __________________________________________.

Приложение:

1. Заключение от "___" ________ ____ г. N ___ об установлении факта поствакцинального осложнения.

2. Доверенность представителя от "___" ________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

3. _____________________________________________

"___" ____________ ________ г.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю. Заявитель (представитель):

___________________/	______________________
(подпись)	(Ф.И.О.)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail _______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - _______________________________________________

дата выдачи - __.__.____

код подразделения - _______________________________________

дата рождения - __.__.____

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__.____

дата окончания срока действия - __.__.____

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА

___ НЕТ

"___" ___________ 20___ год
Заявитель:	_____________________ (личная подпись)	_____________________ (фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"___" ___________ 20___ год

_____________________ (подпись специалиста)

_____________________ (инициалы, фамилия специалиста)

_______________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)