Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

В _________________________________

от _________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

___________________________________

(адрес фактического проживания)

___________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон __________________

документ, удостоверяющий личность:

серия _________ N __________________

выдан _____________________________

Заявление
на предоставление сертификата на отдых детей
в детских оздоровительных лагерях

Прошу предоставить сертификат на отдых ребенка

___________________________________________________________,

(категория, родственные отношения, Ф.И.О. ребенка)

"___" ____________ _____ года рождения, проживающего по адресу:

___________________________________________________________,

свидетельство о рождении N _________________________, выданное

___________________________________________________________.

Срок действия сертификата: __________________________________.

С порядком предоставления и использования сертификата на отдых и (или) оздоровление ребенка ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" ____________ 20___ г.

________________________ (подпись заявителя)

Приложение к заявлению

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в Центре.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - _______________________________________________

дата выдачи - __.__.____

код подразделения - _______________

дата рождения - __.__.____

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__.____

дата окончания срока действия - __.__.____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ ________________________

________________________ (подпись заявителя)

________________________ (фамилия инициалы)

В _________________________________

от _________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

___________________________________

(адрес фактического проживания)

___________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон __________________

документ, удостоверяющий личность:

серия _________ N __________________

выдан _____________________________

Заявление
на предоставлении сертификата на оздоровление детей
в детских санаториях и санаторных оздоровительных лагерях

Прошу предоставить сертификат на санаторное оздоровление ребенка

___________________________________________________________

________________________________, "___" __________ года рождения,

(категория, родственные отношения,

Ф.И.О. ребенка)

проживающего по адресу:

___________________________________________________________,

свидетельство о рождении N ________________________, выданное

___________________________________________________________

Срок действия сертификата с "___" __________ по "___" __________.

С порядком предоставления и использования сертификата на санаторное оздоровление ребенка ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" ____________ 20___ г.

________________________ (подпись заявителя)

Приложение к заявлению

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в Центре.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - _______________________________________________

дата выдачи - __.__.____

код подразделения - _______________

дата рождения - __.__.____

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__.____

дата окончания срока действия - __.__.____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ ________________________

________________________ (подпись заявителя)

________________________ (фамилия инициалы)