Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата областной надбавки к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в ________

________________________________

Сведения о заявителе: ____________

________________________________

(Ф.И.О)

Дата рождения: __________________

документ, удостоверяющий личность:

________________________________

(вид документа)

Серия _____ номер _______________

Кем выдан: ______________________

________________________________

Когда выдан: ____________________

Код подразделения: ______________

Контактная информация:

Тел.: ____________________________

Эл. почта ________________________

Адрес места жительства: __________

________________________________

Заявление N _____________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Назначение и выплата областной надбавки к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней"

1. Прошу назначить МСП "Областная надбавка к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней" в соответствии с НПД "Указ Губернатора Оренбургской области от 07.07.2009 N 140-ук "Об установлении областной надбавки к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней"

2. Документы для предоставления государственной услуги прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

Прошу перечислять выплату:

- почтовое отделение ______________________________________

- кредитное учреждение ____________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 10 дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение надбавки (выезд на постоянное место жительства за пределы Оренбургской области, смена места жительства в пределах Оренбургской области, и др.).

Излишне выплаченные по вине заявителя суммы надбавки (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер выплаты и т.д.) удерживаются в счет осуществления выплаты компенсации в следующих месяцах.

В случае прекращения выплаты, оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

__________________ (Дата, Подпись)

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;
		почтовым отправлением.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000

e-mail ______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_______________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ______________________________________________

дата выдачи - __.__.____

код подразделения - ______________________________________

дата рождения - __.__.____

место рождения - _________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__.____

дата окончания срока действия - __.__.____

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

____ ДА ____ НЕТ

"___" ____________ 20___ год

Заявитель:

________________________ (личная подпись)

______________________ (фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"___" ____________ 20___ г.

________________________ (подпись специалиста)

______________________ (инициалы, фамилия специалиста)

_______________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)