Приложение N 3. Акт материально-бытового обследования условий проживания гражданина

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Штамп учреждения (1)

Акт
материально-бытового обследования условий проживания гражданина

от "___" ______ 20___ года

1. Фамилия _____________ Имя _____________ Отчество _____________

2. Дата рождения __________________________________________

3. Паспорт: серия _____________ N _____________, кем выдан: ____

____________________________________________________________

__________________________ дата выдачи: _____________________

4. Домашний адрес, телефон __________________________________

(фактический)

____________________________________________________________

(по прописке)

5. Категория учета заявителя _________________________________

6. Основания, дающие право на льготы _________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(удостоверение, N, серия, дата)

7. Группа инвалидности ______________________________________

8. Последнее место работы __________________________________

9. Семейное положение _____________________________________

(одинокий, проживающий с родственниками - указать степень родства,

____________________________________________________________

проживающий с квартирантами и т.д.)

____________________________________________________________

10. Источники доходов заявителя и других членов семьи

Указать Ф.И.О. получателя дохода	Год рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Льготная категория	Трудовая деятельность (работает/ не работает)	Источник дохода - наименование организации (адрес, номер телефона)

11. Среднедушевой доход семьи ______________________________

12. Адрес и телефон родственников ____________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

*Оказываемая помощь _______________________________________

(материальная, натуральная, помощь по ведению хозяйства)

____________________________________________________________

(указать кем - родственниками, соседями, учреждением социального обслуживания)

13. *Степень самообслуживания

(свободно передвигается по городу, только в пределах жилья)

14. *Кто осуществляет уход

*для граждан, нуждающихся в посторонней помощи (пенсионеры, инвалиды)

15. Условия проживания:

15.1. Вид и принадлежность жилья _____________________________

____________________________________________________________

(жилой дом (часть жилого дома), квартира в многоквартирном доме, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии и т.д., жилая площадь, этажность; государственная, муниципальная, ведомственная или частная собственность, указать собственника)

15.2. Наличие коммунально-бытовых удобств _________________

_________________________________________________________

(водоснабжение, водоотведение, газоснабжение,

_________________________________________________________

отопление - указать вид, санитарно-техническое оборудование, лифт и др.)

_________________________________________________________

(если отключено отопление, указать посредством чего отапливается жилое помещение, соответствие установленным нормам температурного режима в жилых помещениях)

15.3. Содержание жилых помещений ________________________

_________________________________________________________

(ремонта не требуется, требуется косметический, текущий,

_________________________________________________________

капитальный ремонт, произведен ремонт дорогостоящими материалами и т.д.)

15.4. Наличие необходимой бытовой техники __________________

_________________________________________________________

(холодильник, стиральная машина, газовая плита и т.д., а также указать потребность в бытовой технике)

15.5. Наличие необходимой мебели _________________________

(стол, стул, кровать и т.д., для несовершеннолетних детей - мебель

_________________________________________________________

для приготовления уроков, а также указать потребность в мебели)

15.6. Обеспеченность продуктами питания ____________________

_________________________________________________________

15.7. Наличие сезонной одежды и обуви _____________________

_________________________________________________________

(если нет, то конкретно у кого какой предмет сезонной одежды, обуви отсутствует)

_________________________________________________________

16. Причина обращения ____________________________________

_________________________________________________________

_____________________________________