Приложение N 3. Акт материально-бытового обследования условий проживания гражданина

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Штамп учреждения (1)

Акт
материально-бытового обследования условий проживания гражданина

от "___" ______ 20___ года

1. Фамилия _____________ Имя _____________ Отчество _____________

2. Дата рождения __________________________________________

3. Паспорт: серия _____________ N _____________, кем выдан: ____

____________________________________________________________

__________________________ дата выдачи: _____________________

4. Домашний адрес, телефон __________________________________

(фактический)

____________________________________________________________

(по прописке)

5. Категория учета заявителя _________________________________

6. Основания, дающие право на льготы _________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(удостоверение, N, серия, дата)

7. Группа инвалидности ______________________________________

8. Последнее место работы __________________________________

9. Семейное положение _____________________________________

(одинокий, проживающий с родственниками - указать степень родства,

____________________________________________________________

проживающий с квартирантами и т.д.)

____________________________________________________________

10. Источники доходов заявителя и других членов семьи

Указать Ф.И.О. получателя дохода	Год рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Льготная категория	Трудовая деятельность (работает/ не работает)	Источник дохода - наименование организации (адрес, номер телефона)

11. Среднедушевой доход семьи ______________________________

12. Адрес и телефон родственников ____________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

*Оказываемая помощь _______________________________________

(материальная, натуральная, помощь по ведению хозяйства)

____________________________________________________________

(указать кем - родственниками, соседями, учреждением социального обслуживания)

13. *Степень самообслуживания

(свободно передвигается по городу, только в пределах жилья)

14. *Кто осуществляет уход

*для граждан, нуждающихся в посторонней помощи (пенсионеры, инвалиды)

15. Условия проживания:

15.1. Вид и принадлежность жилья _____________________________

____________________________________________________________

(жилой дом (часть жилого дома), квартира в многоквартирном доме, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии и т.д., жилая площадь, этажность; государственная, муниципальная, ведомственная или частная собственность, указать собственника)

15.2. Наличие коммунально-бытовых удобств _________________

_________________________________________________________

(водоснабжение, водоотведение, газоснабжение,

_________________________________________________________

отопление - указать вид, санитарно-техническое оборудование, лифт и др.)

_________________________________________________________

(если отключено отопление, указать посредством чего отапливается жилое помещение, соответствие установленным нормам температурного режима в жилых помещениях)

15.3. Содержание жилых помещений ________________________

_________________________________________________________

(ремонта не требуется, требуется косметический, текущий,

_________________________________________________________

капитальный ремонт, произведен ремонт дорогостоящими материалами и т.д.)

15.4. Наличие необходимой бытовой техники __________________

_________________________________________________________

(холодильник, стиральная машина, газовая плита и т.д., а также указать потребность в бытовой технике)

15.5. Наличие необходимой мебели _________________________

(стол, стул, кровать и т.д., для несовершеннолетних детей - мебель

_________________________________________________________

для приготовления уроков, а также указать потребность в мебели)

15.6. Обеспеченность продуктами питания ____________________

_________________________________________________________

15.7. Наличие сезонной одежды и обуви _____________________

_________________________________________________________

(если нет, то конкретно у кого какой предмет сезонной одежды, обуви отсутствует)

_________________________________________________________

16. Причина обращения ____________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

17. Какая помощь оказывалась ранее ________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Фамилии, должности и подпись специалистов, проводивших обследование

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Настоящий акт составлен с целью оказания социальной помощи и мер социальной поддержки.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моих родственников, включая специальные категории персональных данных (состояние здоровья, судимость, национальность), указанных в данном акте, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

С актом ознакомлен(а)	__________________ (подпись)	____________________ (расшифровка подписи)	"___" _________ 20___ г.

______________________

(1) Штамп содержит данные: полное наименование учреждения, адрес, телефон (факс), электронный адрес.