Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру социального развития

Оренбургской области

Т.С. Самохиной

Адрес: 460006, г. Оренбург,

ул. Терешковой, д. 33

от _________________________

____________________________

(льготная категория)

проживающего(ей) по адресу: __

____________________________

____________________________

Заявление

Прошу оказать материальную помощь в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 18.04.2006 N 126-п "Об утверждении Положения о порядке предоставления материальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(аргументировать трудную жизненную ситуацию)

Сообщаю, что совместно со мной проживают и ведут совместное хозяйство следующие граждане:

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Степень родства/иное (указать)	Место регистрации	Номер СНИЛСа
1.
2.
-1
4.
5.

Я, _________________________________________________________,

(ФИО)

настоящим выражаю свое согласие и разрешаю министерству социального развития Оренбургской области осуществлять обработку своих персональных данных (указанных в данном заявлении в полном объеме, в том числе биометрических персональных данных (фотографии), специальных категорий персональных данных (состояния здоровья, судимости, национальности), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу), как с использованием средств автоматизации, так и без такового, в целях, связанных с возможностью предоставления мне социальной помощи и мер социальной поддержки.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в КЦСОН;
		почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего и