Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки

населения" в ____________________________

________________________________________

От _____________________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________________

Дата рождения __________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______

________________________________________

(вид документа, серия, номер)

________________________________________

________________________________________

(кем, когда выдан, код подразделения)

адрес места жительства: __________________

________________________________________

Заявление N
о предоставлении государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества"

1. Прошу назначить МСП "Назначение и выплата компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества" в соответствии с НПД "постановлением Правительства Оренбургской области от 31.03.2016 N 216-п "О порядке предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества"

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Дополнительно сведения на дату обращения:

работаю ДА, НЕТ

собственник __________ долевая собственность ________________

(указать долю)

Этажность ______________

компенсация на капитальный ремонт назначалась по категории ____________________

не назначалась ____________________

совместно со мной зарегистрированы (Ф.И.О., дата рождения, документ, удост. личность, СНИЛС):

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

4. _______________________________________________________

5. _______________________________________________________

прошу назначить и выплачивать ежемесячную денежную компенсацию на оплату ЖКУ с ___.___.201___ г по категории ____________________

__________________________________________________________

_____________________________________________________ через:

(указать категорию, подтверждающую право на меры соцподдержки на оплату ЖКУ
в соответствии с федеральным или региональным законодательством)

- почтовое отделение ______________________________________

- кредитное учреждение ___________________________________

Обязуюсь информировать филиал учреждения об:

- изменении регистрации по месту жительства (пребывания),

- устройства на работу заявителя (членов семьи),

- изменении количества зарегистрированных в жилом помещении лиц,

- изменении собственника жилого помещения (доли собственности).

Излишне выплаченные по вине заявителя суммы ЕДК (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер ЕДК и т.д.) удерживаются в счет осуществления ЕДК в следующих месяцах. В случае прекращения выплаты ЕДК оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail _______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - ___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ____.____.______

код подразделения-_____________________________________________

дата рождения - ___.____._____

место рождения - _______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия- ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

Заявитель
		(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Документы принял:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)