Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата областной социальной пенсии детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки

населения" в ___________________________

Сведения о заявителе: ___________________

_______________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения: _________________________

документ, удостоверяющий личность: _____

(вид документа)

Серия _____________ номер ______________

Кем выдан: ____________________________

_______________________________________

Когда выдан: ___________________________

Код подразделения: _____________________

Контактная информация:

Тел.: __________________________________

Эл. почта ______________________________

Адрес места жительства: ________________

_______________________________________

Заявление N ___________________________

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Назначение и выплата областной социальной пенсии детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей"

1. Прошу назначить МСП "Областная социальная пенсия детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей" в соответствии с НПД "Закон Оренбургской области от 04.11.2002 N 295/45-III-ОЗ "Об установлении областной социальной пенсии детям" на ребенка:

Ф.И.О. ребенка
Дата рождении ребенка
Место жительства ребенка

Сообщаю, что:

Государственная пенсия по линии Пенсионного фонда РФ, другого ведомства	Назначалась / не назначалась
Пособия (от органов социальной защиты)	Назначались / не назначались
Социальные выплаты (от органов социальной защиты)	Назначались / не назначались
Пособия (от органов образования на ребенка)	Назначались / не назначались
Алименты	Назначались / не назначались
Другие виды выплат социального характера	Назначались / не назначались
	Ненужное зачеркнуть

2. Документы для предоставления государственной услуги прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

Прошу перечислять выплату:

- почтовое отделение _________________________________________

- кредитное учреждение ______________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 10 дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение государственной услуги (смерть ребенка, выезд на постоянное (временное) место жительства за пределы Оренбургской области, смена места жительства в пределах Оренбургской области, окончание обучения ребенка, назначение государственной пенсии, пособия, алиментов или другой социальной выплаты и т.д.)

Излишне выплаченные по вине заявителя суммы выплаты (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер выплаты и т.д.) удерживаются в счет осуществления выплаты компенсации в следующих месяцах. В случае прекращения выплаты, оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

____________________ (Дата, Подпись)

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в филиале Учреждения;
		почтовым отправлением.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ___________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ___.___.______

код подразделения - ___________________________________________

дата рождения - ___.___.______

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия - ___.___.______

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

"____" _________ 20___ год Заявитель:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(инициалы, фамилия специалиста)

________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)