Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
В Филиал ГКУ "Центр социальной
поддержки населения" в
______________________________
______________________________
От ___________________________
______________________________
Дата рождения ________________
Паспорт гражданина России: ___
______________________________
Выдан: _______________________
______________________________
Проживающего(ей) по адресу:
______________________________
Телефон ______________________
Заявление N __________________
Заявление о предоставлении государственной услуги
"Назначение и выплата единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы"
Прошу назначить МСП "Единовременная компенсация семьям, потерявшим кормильца" в соответствии с НПД "Закон РФ от 15.05.1991 N 1244-1-ФЗ "Статья 39. Компенсация за вред здоровью гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания вследствие чернобыльской катастрофы, инвалидам и членам семей граждан, погибших (умерших) вследствие чернобыльской катастрофы", на основании категории: ____________________________.
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "N 1244-1-ФЗ" имеется в виду "N 1244-1"
К заявлению прилагаю следующие документы:
N |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компенсацию прошу перечислить ________________________________________.
(указывается почтовое отделение либо реквизиты счета отделения Сберегательного банка)
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.
Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 10-дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемой компенсации или прекращение выплаты.
Уведомлен(а), что излишне выплаченные суммы единовременной компенсации (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и т.д.) возвращаются добровольно или взыскиваются в судебном порядке.
_______________________________
(подпись заявителя, расшифровка)
Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:
(отметьте только один вариант)
|
|
электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
документа на бумажном носителе в МФЦ; |
|
|
|
|
|
документа на бумажном носителе в филиале Учреждения; |
|
|
|
|
|
почтовым отправлением. |
В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:
|
|
произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА); |
|
|
|
|
|
восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА); |
|
|
|
|
|
подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА). |
В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:
СНИЛС 000-000-000-00;
номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;
e-mail ___________________________________________ (если имеется);
гражданство - Российская Федерация/_____________________________
(наименование иностранного государства)
В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:
серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __
кем выдан - ___________________________________________________
дата выдачи - ___.___.______
код подразделения - ___________________________________________
дата рождения - ___.___.______
место рождения - _____________________________________________
В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:
дата выдачи - ___.___.______
дата окончания срока действия - ___.___.______
Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00
(отметьте только один вариант)
___ ДА ___ НЕТ
"____" _________ 20___ год
Заявитель:
|
|
|
|
|
|
|
(личная подпись) |
|
(фамилия и инициалы) |
Документы принял:
"____" _________ 20___ г. |
|
|
|
|
|
|
(подпись специалиста) |
|
(фамилия специалиста) |
________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ______________________________________
Регистрационный номер заявления |
Дата представления документов |
Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.