Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных гражданина

Приложение N 4
к Административному регламенту

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ________________________________________________________.

(когда и кем)

Проживающий по адресу _______________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку

филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ____________

______________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников, согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки

______________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию:

______________________________________________________________

______________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в ГКУ "Центр социальной поддержки населения" ______________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _______________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _______________________ и почтовый адрес

______________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _________________

"___" ____________ 20___ г.