Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

Приложение N 2
к Административному регламенту

Директору

государственного казенного

учреждения Оренбургской области

"Центр социальной поддержки

населения" ___________________

______________________________

(наименование филиала

государственного казенного учреждения

Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения")

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

_____________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

_____________________________________________________________

1. Статус __________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________

3. Серия и номер сертификата ________________________________

4. Когда выдан сертификат ___________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность _______________________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа)

_____________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства _____________________________________

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе ___________________________________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя ____________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя _________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала от _____________________ N _____________________.