Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

Приложение N 2
к Административному регламенту

Директору

государственного казенного

учреждения Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения"

_____________________________________

_____________________________________

(наименование филиала государственного

казенного учреждения Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения")

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

______________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус ____________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_____________________________________________________________

3. Серия и номер сертификата __________________________________

4. Когда выдан сертификат _____________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность _________________________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа)

_____________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства ____________________________________

____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе __________________________________

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя ___________

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала от ________________ N ____________________.

(дата)		(подпись заявителя)
(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) зарегистрированы

_______________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял:
		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

_______________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами регионального материнского капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы

____________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял:
		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)