Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячной материальной помощи родителям и вдовам (вдовцам) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, Федеральной службы безопасности, Государственной противопожарной службы и уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, погибших (умерших) при исполнении служебных обязанностей в мирное время"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в _______

______________________________

Сведения о заявителе:

______________________________

(Ф.И.О)

Дата рождения: ________________

документ, удостоверяющий личность:

______________________________

(вид документа)

Серия ________ номер __________

Кем выдан: ___________________

______________________________

Когда выдан: __________________

Код подразделения: ____________

Контактная информация: ________

Тел.: _________________________

Эл. почта: _____________________

Адрес места жительства: _______

______________________________

Заявление N ___________________

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной материальной помощи родителям и вдовам (вдовцам) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, Федеральной службы безопасности, Государственной противопожарной службы и уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, погибших (умерших) при исполнении служебных обязанностей в мирное время"

1. Прошу назначить МСП "Ежемесячная материальная помощь родителям и вдовам (вдовцам) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, Федеральной службы безопасности, Государственной противопожарной службы и уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, погибших (умерших) при исполнении служебных обязанностей в мирное время" в соответствии с НПД "Постановлением Правительства Оренбургской области от 02.07.2012 N 555-п "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Оренбургской области, порядке их реализации и финансирования"

2. Документы для предоставления государственной услуги прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

Прошу перечислять выплату:

- почтовое отделение __________________________________________

- кредитное учреждение _______________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 10 дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение государственной услуги (выезд на постоянное место жительства за пределы Оренбургской области, смена места жительства в пределах Оренбургской области, и др.).

Излишне выплаченные по вине заявителя суммы выплаты (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер выплаты и т.д.) удерживаются в счет осуществления выплаты компенсации в следующих месяцах. В случае прекращения выплаты, оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

_______________________ (Дата, Подпись)

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в филиале Учреждения.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ___________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ___.___.______

код подразделения - ___________________________________________

дата рождения - ___.___.______

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия - ___.___.______

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

"____" _________ 20___ год
Заявитель:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)