Приложение N 7. Заявление о предоставлении социального сопровождения

Информация об изменениях:

Приложение 7 изменено с 16 декабря 2017 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 15 декабря 2017 г. N 638

См. предыдущую редакцию

Приложение N 7
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания
гражданина нуждающимся в
социальном обслуживании,
пересмотра индивидуальной
программы предоставления
социальных услуг

(с изменениями от 15 декабря 2017 г.)

__________________________________________________

(наименование органа (поставщика социальных услуг),

__________________________________________________

в который предоставляется заявление)

от _______________________________________________,

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_______________________________, __________________

(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

__________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания))

__________________________________________________,

на территории Российской Федерации)

__________________________________________________

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

наименование государственного органа, органа

местного самоуправления, общественного объединения,

представляющих интересы гражданина

__________________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

__________________________________________________

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

__________________________________________________

личность представителя, адрес места жительства, адрес

__________________________________________________

нахождения государственного органа, органа местного

__________________________________________________

самоуправления, общественного объединения)

Заявление

Прошу предоставить мне социальное сопровождение в виде

__________________________________________________________

оказываемое ______________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

В предоставлении социального сопровождения нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:

____________________________.

(согласен/не согласен)

	(		)		"		"		г.
(подпись)		(Ф.И.О.)			дата заполнения заявления