Приложение N 8. Заявление о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Информация об изменениях:

Перечень дополнен приложением 8 с 16 декабря 2017 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 15 декабря 2017 г. N 638

Приложение N 8
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания
гражданина нуждающимся в
социальном обслуживании,
пересмотра индивидуальной
программы предоставления
социальных услуг

__________________________________________________

(наименование органа, в который предоставляется заявление)

от _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

__________________________________________________,

(дата рождения гражданина)

__________________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания

(пребывания) на территории РФ)

__________________________________________________

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от _______________________________________________

(Ф.И.О (при наличии) представителя,

наименование государственного органа, органа

местного самоуправления, общественного объединения,

представляющих интересы гражданина

__________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя, реквизиты документа,

подтверждающего личность представителя,

адрес нахождения государственного органа, органа

местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление
о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Прошу пересмотреть индивидуальную программу предоставления социальных услуг в форме (формах) социального обслуживания

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(указываются желаемые формы социального обслуживания)

по истечении срока действия ИППСУ или при изменении потребности (нужное подчеркнуть).

Услуги предоставляются поставщиком социальных услуг

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах _____________________________

__________________________________________________________.

(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ________________ _____ г.
(дата)	(подпись)		(расшифровка подписи)

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Для включения в реестр получателей социальных услуг:

_______________________________.

(согласен, не согласен)