Приложение N 6. Заявление о прекращении действия лицензии

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 18 января 2018 г. - Приказ Министерства экономического развития, промышленной политики и торговли Оренбургской области от 17 января 2018 г. N 8

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензии на осуществление
деятельности по заготовке, хранению, переработке
и реализации лома черных и цветных металлов

(с изменениями от 26 июля 2017 г.,
17 января 2018 г.)

Министерство экономического развития

промышленной политики и торговли

Оренбургской области

Заявление

Прошу прекратить действие лицензии _______________, рег. N ______ от __________

Информация о заявителе

___________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование

___________________________________________________________

(если имеется, сокращенное наименование),

___________________________________________________________

организационно-правовая форма, юридический адрес)

___________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)

Номер телефона (факса), адрес эл. почты _______________________

ОГРН ______________________________________________________

(для юридического лица - регистрационный номер записи

___________________________________________________________

о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет;

___________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя - номер записи

___________________________________________________________

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________

дата выдачи, кем поставлен на учет)

ИНН _______________________________________________________

(идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)

Документы согласно описи прилагаются.

(должность руководителя юр. лица, ИП, лица по доверенности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ____________ 20__ г.		М.П. (при наличии печати)

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде (отметьте только один вариант):

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу (отметьте только один вариант):

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате:

00000000000

e-mail ________________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/_________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000000000

кем выдан - ________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ___________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

ДА

НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ:

_____________________ (личная подпись)

_____________________ (фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ____________ 20__ г.

(наименование должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "должностного лица" имеется в виду "должности лица"