Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства природопользования Рязанской области от 31 марта 2017 г. N 9 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Согласование расчета вероятного вреда,
который может быть причинен жизни,
здоровью физических лиц, имуществу
физических и юридических лиц на территории
Рязанской области в результате аварии
гидротехнического сооружения"
(с изменениями от 31 марта 2017 г.)

При наличии - фирменный бланк           В министерство природопользования

                                                        Рязанской области

                                   ______________________________________

                                   наименование юридического лица (полное

                                         и сокращенное), Ф.И.О. заявителя

                                     физического лица или индивидуального

                                                         предпринимателя,

                                   ______________________________________

                                      место нахождения юридического лица,

                                           заявителя физического лица или

                                          индивидуального предпринимателя

                                   ______________________________________

                                       почтовый адрес, контактный телефон

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу согласовать расчет вероятного вреда, который  может  быть  причинен

жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и юридических лиц на

территории  Рязанской области  в   результате   аварии  гидротехнического

сооружения ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (форма собственности и полное наименование заявителя)

ИНН ________________, ОГРН (паспортные данные заявителя физического лица)

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу ________________________________________________

                             (юридический и почтовый адрес заявителя)

________________________________________________________________________.

Приложение:

1) опись (перечень) представляемых документов;

2) копии   учредительных   документов - для   юридического   лица,  копия

документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

3) ранее  выданное  заключение  о  согласовании  и   регистрации  Расчета

вероятного вреда (при наличии);

4) копии документов,  подтверждающих   право   собственности   или  право

пользования ГТС;

5) копия правоустанавливающих документов на ГТС, земельный участок, право

на который не зарегистрировано в Едином государственном реестре  прав  на

недвижимое имущество и  сделок  с  ним,   необходимый  для  осуществления

деятельности, связанной  с  эксплуатацией  ГТС,  а  также  разрешительной

документации на строительство ГТС;

6) документ, подтверждающий  полномочия  лица,  представляющего  интересы

собственника ГТС;

7) расчет вероятного вреда, выполненный  в  соответствии  с  требованиями

"Порядка определения размера вреда, который может  быть  причинен  жизни,

здоровью физических  лиц,  имуществу   физических  и  юридических  лиц  в

результате аварии гидротехнического сооружения", утвержденного  Приказами

МЧС России,   Минэнерго   России,   МПР   России,   Минтранса   России  и

Госгортехнадзора России от 18 мая 2002 г.  N 243/150/270/68/89,  а  также

требованиями "Методики определения  размера  вреда,  который  может  быть

причинен     жизни,  здоровью  физических  лиц,  имуществу  физических  и

юридических   лиц  в   результате   аварии   судоходных  гидротехнических

сооружений", утвержденной Приказом МЧС РФ N 528 и Министерства транспорта

Российской Федерации N 143 от 2 октября 2007 г. в четырех экземплярах.

8) графические приложения (ситуационный план гидротехнического сооружения

и территории нижнего бьефа с нанесенными  на  него  расчетными  границами

негативных воздействий от аварии гидротехнического сооружения);

9) паспорт ГТС.

Руководитель __________________________ _________________________________

               (подпись, печать, дата)         (инициалы, фамилия)