Приложение N 1. Порядок проведения медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение N 1
к приказу
РОФОМС
от 1 апреля 2011 г. N 64

Порядок
проведения медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан

Медицинские организации представляют в РОФОМС на оплату реестры счетов по законченным случаям дополнительной диспансеризации работающих граждан ежемесячно, до 10 числа месяца, следующего за отчетным.

РОФОМС проводит медико-экономическую экспертизу представленных медицинскими организациями счетов поэтапно, в виде медико-экономической экспертизы реестров счетов, а также плановой и внеплановой целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов.

Медико-экономическая экспертиза реестров счетов - экспертиза предъявленных медицинскими организациями на оплату реестров счетов проводится сплошным методом специалистами отдела организации ОМС, отдела модернизации и развития системы ОМС, отдела финансирования на предмет:

- соответствия реестров счетов нормативным требованиям порядка их ведения, установленного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

- соответствия данных реестров счетов нормативным требованиям к объему и порядку проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, устанавливаемых Министерством здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с п. 5 Правил предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 N 1228.

РОФОМС проводит медико-экономическую экспертизу реестров счетов ежемесячно, до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

Результаты медико-экономической экспертизы реестров счетов оформляются "Актом медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Приложение N 2). Оплата медицинских услуг осуществляется по счетам на основании "Акта медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан".

Целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов проводится РОФОМС путем выборочной экспертизы принятых на оплату реестров счетов на соответствие объему и порядку проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, устанавливаемых Министерством здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с п. 5 Правил предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 N 1228.

Целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов проводится РОФОМС в медицинской организации в присутствии ее полномочных представителей.

Плановая целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов проводится в соответствии с утвержденным РОФОМС планом не реже одного раза в течение шести месяцев текущего года в каждой медицинской организации, принимающей участие в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан.

Внеплановая целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов проводится РОФОМС по письменному обращению работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации, и в иных случаях.

Объем плановой целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов составляет не менее десяти процентов от объема принятых на оплату счетов по законченным случаям диспансеризации за период, прошедший со времени последней проверки РОФОМС. Объем внеплановой целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов устанавливается РОФОМС.

Целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов (плановая, внеплановая) проводится путем анализа соответствия предъявленных медицинскими организациями счетов (реестров счетов) на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан, информации учетных форм первичной медицинской документации, с учетом нормативных требований к объему и порядку проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, устанавливаемых Министерством здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с п. 5 Правил предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 N 1228.

По результатам проверки оформляется "Акт целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Приложение N 3).

Выявленные факты необоснованно представленных на оплату реестров счетов, а также непредставление медицинской организацией учетных форм первичной медицинской документации являются основаниями представления РОФОМС медицинской организации предписания о возвращении необоснованно полученных средств (Приложение N 4) в соответствии с законодательством Российской Федерации.