Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Рязани
от 28 февраля 2014 г. N 757

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                 В администрацию города Рязани

                                 ________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                 паспортные данные

                                 (кем и когда выдан, номер, серия и т.д.)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 ________________________________________

                                 тел. ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ______________________________________________________________________

                (указывается наниматель, либо арендатор,

  либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения,

      находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

        если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

             в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,  дата

рождения, реквизиты документа, удостоверяющего  личность  (серия,  номер,

кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;  для  представителя

физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.  Для юридических

лиц указываются: ИНН, ОГРН, наименование, организационно-правовая  форма,

адрес места нахождения, номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество  лица,

уполномоченного представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием

реквизитов документа, удостоверяющего эти  правомочия  и  прилагаемого  к

заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

       нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

         согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

         переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ___________ 201__ г.

по "__" ___________ 201__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _________ часов

в ____ дни.

Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный  доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от  совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения  по

договору социального найма от "__" __________ ___ г. N _________________:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

(*) Подписи  ставятся  в  присутствии   должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

     на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение ______

                на ______ листах (с отметкой: подлинник или

                       нотариально заверенная копия);

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства  и (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство  и (или)  перепланировку  жилого  помещения,

на ____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"__" ______ 201__ г. __________________ _________________________________

      (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 201__ г. __________________ _________________________________

      (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 201__ г. __________________ _________________________________

      (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 201__ г. __________________ _________________________________

      (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

______________________________

(*) При пользовании жилым помещением на  основании  договора  социального

найма  заявление   подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором,     при  пользовании   жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "__" ___________ 201__ г.

Входящий номер регистрации заявления   _________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ___________ 201__ г.

N _______________

Расписку получил "__" ___________ 201__ г. ______________________________

                                               (подпись заявителя)

_________________

  (должность,

_______________________________________________ _________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)