Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Рязани
от 28 февраля 2014 г. N 758

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                    Председателю приемочной комиссии

                                    по приемке помещений после

                                    переустройства и (или) перепланировки

                                    собственника(ов) (нанимателя,

                                    уполномоченного лица)

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    паспортные данные (кем и когда выдан,

                                    номер, серия и т.д.)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    зарегистрированного по адресу: ______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                                    основания полномочий

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                заявление

Прошу    принять  помещение  после  проведенного  переустройства  и (или)

перепланировки, расположенное по адресу: ________________________________

________________________________________________________________________.

Завершение    переустройства  и  (или)    перепланировки  оформить  актом

приемочной комиссии.

Основанием проведения   переустройства  и  (или)  перепланировки   жилого

помещения является __________________________________________________(*).

                                 (реквизиты документа)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,  дата

рождения, реквизиты документа, удостоверяющего  личность  (серия,  номер,

кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;  для  представителя

физического лица  указываются:  фамилия,  имя,   отчество  представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для  юридических

лиц указываются: ИНН, ОГРН, наименование, организационно-правовая  форма,

адрес места нахождения, номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество  лица,

уполномоченного представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием

реквизитов документа, удостоверяющего эти  правомочия  и  прилагаемого  к

заявлению.

"___" __________ 20_ г. (___________) (_________________________________)

                           подпись               (Ф.И.О.)

Заявление принял: _____________________________ (_______________________)

                       (должность, подпись)             (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20_ г.

______________________________

(*) Заполняется   в   случае   непредставления   заявителем   документов,

являвшихся основанием проведения переустройства  и  (или)  перепланировки

жилого помещения.