Приложение

Приложение N 4
к Постановлению
администрации муниципального образования -
Клепиковский муниципальный район

от 3 сентября 2012 г. N 875

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                      АНКЕТА ПОЛУЧАТЕЛЯ ПОДДЕРЖКИ

I. Общая  информация  о  субъекте малого или среднего предпринимательства

- получателе поддержки

_________________________________________________________________________

(полное   наименование   субъекта  малого  или  среднего  (дата  оказания

                     поддержки) предпринимательства)

_________________________________________________________________________

                (ИНН получателя поддержки) (отчетный год)

_________________________________________________________________________

(система   налогообложения   получателя   поддержки)   (сумма   оказанной

                           поддержки, тыс. руб.)

_________________________________________________________________________

(субъект  Российской  Федерации,  в  котором  (основной вид деятельности)

                      оказана поддержка) по ОКВЭД)

II. Основные   финансово-экономические   показатели   субъекта  малого  и

среднего предпринимателя - получателя поддержки:

NN пп	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель организации ____________/___________/______________________/

                          (Должность)   (Подпись)  (Расшифровка подписи)

Индивидуальный предприниматель

М.П.