Приложение N 1. Заявление об оформлении охранного обязательства собственника (пользователя) на объект культурного наследия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление охранного обязательства
собственника (пользователя)
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения"

                                             Начальнику отдела культуры и

                                             туризма администрации

                                             муниципального образования -

                                             Чучковский муниципальный

                                             район Рязанской области

                             Заявление

           об оформлении охранного обязательства собственника

             (пользователя) на объект культурного наследия

                                         Вх. N __________________________

                                                   "__" _________ 20__ г.

                                 (заполняется отделом культуры и туризма)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (для юридических лиц - полное наименование с указанием

       организационно-правовой формы; для физических лиц - Ф.И.О.)

Является ________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (собственности, балансодержания, аренды, т.п.)

просит  оформить  охранное   обязательство  собственника   (пользователя)

объекта культурного наследия ____________________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование и местонахождение объекта культурного наследия)

Фактический  адрес   собственника  (пользователя)   объекта   культурного

наследия: ______________________________________________________________.

Почтовый  адрес  заказчика  работ  (если  он  отличается от  фактического

адреса):

_________________________________________________________________________

Контактная информация:

Адрес:

_________________________________________________________________________

Телефон ___________________.

К  заявлению  прилагаются  (указать  прилагаемые  документы и  количество

экземпляров).

______________________                        "__" ___________ 201_ г.

(подпись, расшифровка)                               (дата)