Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования - Балушево-Починковское сельское поселение Касимовского муниципального района Рязанской области от 22 мая 2012 г. N 9 "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Оформление справок с места жительства умерших, о семейном положении, о регистрации по месту жительства граждан, выдача выписок из похозяйственных книг населенных пунктов муниципального образования - Балушево-Починковское сельское поселение Касимовского муниципального района Рязанской области"
- Приложение. Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги "Оформление справок с места жительства умерших, о семейном положении, о регистрации по месту жительства граждан, выдача выписок из похозяйственных книг населенных пунктов муниципального образования - Балушево-Починковское сельское поселение Касимовского муниципального района Рязанской области"
- Приложение 1. Заявление о выдаче справки
Приложение 1. Заявление о выдаче справки
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к административному регламенту
"Оформление справок, выписок,
копий, информационных писем,
тематического перечня документов,
тематическая подборка копий
документов"
заявление.
Прошу выдать справку ____________________________________________________
(указать, о чем справка)
для _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать цель получения справки)
Для подготовки справки сообщаю:
Фамилия, имя, отчество (по паспорту) заявителя
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Почтовый индекс, домашний адрес, контактный телефон
_________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (по паспорту), дата рождения лица, о котором
запрашиваются сведения
Другие данные ___________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата, подпись
Даю письменное согласие на обработку и использование моих персональных
данных (за исключением экстренных случаев), а именно - совершение
действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в отношении моих
персональных данных. Действие согласия распространяется на срок
предоставления муниципальной услуги и может быть отозвано заявителем в
письменной форме путем направления в администрацию Балушево-Починковского
сельского поселения письменного сообщения в произвольной форме об
указанном отзыве.
Дата, подпись