Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
министерства социальной защиты
населения Рязанской области
от 11 марта 2014 г. N 19

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
"Назначение и выплата министерством
социальной защиты населения
Рязанской области единовременного
пособия при рождении ребенка"

В отдел по ______________________________________________________________

министерства социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

     в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ

       "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Я, ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество Представителя Заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

         (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

            (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

   (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право

             на получение пособия: мать, лицо ее заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

         (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ____________________

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка.

Способ получения:

а) зачислить на счет ____________________________________________________

                                  (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

                   (наименование организации, в которую перечисляется

_________________________________________________________________________

                     пособие, в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

б) на почтовое отделение по месту жительства

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" и Федеральным  законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных  и  муниципальных услуг" я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу  персональных данных

________________________________________________________________________.

                         (Ф.И.О. получателя)

Данное  согласие  действует  на период назначения и осуществления выплаты

единовременного пособия при рождении ребенка.

Дата ___________         _____________/_______________________________/

                           (подпись)           (расшифровка)

РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА Назначить единовременное пособие при рождении ребенка в размере, установленном действующим законодательством. Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ___________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате единовременного пособия при рождении ребенка отказать по причине __________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление  гражданина  и документы  для определения права на назначение и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись

              Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление  гражданина  и документы для определения  права на назначение и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись";