Приложение N 1. Заявление на установку рекламной (информационной) конструкции на территории муниципального образования - Рязанский муниципальный район Рязанской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                        Заместителю главы администрации -

                                        председателю КУМИ администрации

                                        муниципального образования -

                                        Рязанский муниципальный район

                                        Рязанской области

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                  Заявление

           на установку рекламной (информационной) конструкции

               на территории муниципального образования -

            Рязанский муниципальный район Рязанской области

Прошу выдать разрешение на установку рекламной (информационной)

конструкции по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается конкретный тип рекламной (информационной)

                   конструкции и место ее размещения)

Владелец рекламной (информационной) конструкции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель: (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании чего действует (устава, свидетельства и т.п.)

_________________________________________________________________________

Общая площадь  информационных  полей  действующих  рекламных  конструкций

(включая  временные  рекламные  конструкции)  на  территории   Рязанского

муниципального района,  принадлежащих  заявителю  или его  аффилированным

лицам

_________________________________________________________________________

Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к

которому присоединена  (будет присоединяться)  рекламная (информационная)

конструкция

_________________________________________________________________________

Место установки рекламной (информационной) конструкции (Приложение N __),

фотофиксация места размещения  рекламного средства  (Приложение N _____),

художественный  эскиз  изображения  (Приложение  N _____),   внешний  вид

рекламной (информационной) конструкции (Приложение N ____)

_________________________________________________________________________

Площадь рекламного (информационного) поля:

_________________________________________________________________________

Количество сторон

_________________________________________________________________________

Технические параметры (размеры, материалы изготовления)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.,   должность,    контактный    телефон,    подпись   представителя

(по доверенности (*))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С  действующими  Правилами  размещения   объектов   наружной   рекламы  и

информации в муниципальном образовании ознакомлен(а). Обязуюсь  исполнять

требования данных Правил в полном объеме.

______________________________

(*) К  заявлению   прилагается  надлежащим  образом   оформленная   копия

доверенности.

Заявитель (Ф.И.О.) _____________________/_______________________________/

"___" _____________ 20___ г.