Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования - Сасовский муниципальный район Рязанской области от 18 июня 2012 г. N 430 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными)"
- Приложение N 2. Формы заявления для получения муниципальной услуги
Приложение N 2. Формы заявления для получения муниципальной услуги
Приложение N 2
к Административному регламенту
Формы заявления для получения муниципальной услуги
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении опекуном (попечителем) над несовершеннолетним
Главе муниципального образования -
Сасовский муниципальный район Рязанской области
А.П. Анохину
От ____________________________________________
фамилия, имя, отчество полностью
проживающей(ему) по адресу: ___________________
_______________________________________________
паспорт: ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на установление опеки (попечительства) над ребенком
Я, ___________________________________________ "__" _________ 19___ г.р.,
прошу назначить меня опекуном (попечителем) над
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка (детей) полностью, дата его рождения
Материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья позволяют
мне взять под опеку ребенка. В родительских правах по суду не
ограничен(а) и не лишался(ась), от обязанностей опекуна не
отстранялся(ась).
Я работаю _______________________________________________________________
должность, место работы, среднемесячная заработная плата
_________________________________________________________________________
Супруг(а) _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество супруга Заявителя (если таковой есть)
полностью работает (не работает)
_________________________________________________________________________
должность, место работы, среднемесячная заработная плата
Проживаю в
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
дается краткая характеристика жилья: постоянное (временное); коммунальная
(общежитие), отдельная и т.д.; количество общей и жилой площади,
количество комнат; принадлежность жилья: муниципальный фонд
(ведомственная), приватизированная/частная собственность
Совместно со мной проживают:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
указываются все фактически проживающие с Заявителем лица и степень их
родства Заявителю. Указывается наличие среди них несовершеннолетних,
иждивенцев, пенсионеров, инвалидов, ограниченно и дееспособных,
недееспособных, ограниченных или лишенных родительских прав
Сообщаю, что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение суда
о признании недееспособным или ограничении дееспособности, отсутствует
непогашенная судимость, не производилась отмена усыновления по моей вине.
Я не страдаю хроническим алкоголизмом или наркоманией и способен(а) по
состоянию здоровья исполнять возлагаемые на меня обязанности.
С ребенком (детьми) установились ________________________________________
указывается характер установившихся взаимоотношений, отношение к ребенку
членов семьи Заявителя; если есть, то степень родственных отношений
Заявителя по отношению к ребенку. Если ребенку исполнилось 10 лет, то
требуется его письменное согласие
Супруг, другие члены семьи (если есть) против принятия ребенка под опеку
не возражает(ют).
С содержанием статей 31 - 40 Гражданского кодекса РФ и ст. 145 - 150
Семейного кодекса РФ ознакомлен(а).
"__" ______________ 20___ г. Подпись ________________________
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
ЗАЯВЛЕНИЕ
на постановку на учет в качестве кандидата в
опекуны (попечители), приемные родители
Главе муниципального образования -
Сасовский муниципальный район Рязанской области
А.П. Анохину
От ____________________________________________
фамилия, имя, отчество полностью
проживающей(ему) по адресу: ___________________
_______________________________________________
паспорт: ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________ "__" __________ 19 ___ года рождения,
(Ф.И.О. Заявителя полностью)
прошу Вас поставить меня на учет в качестве кандидата и дать заключение о
возможности быть опекуном/приемным родителем.
Материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья позволяют
мне взять под опеку ребенка. В родительских правах по суду не
ограничен(на) и не лишался(ась), от обязанностей опекуна не
отстранялся(ась).
Я работаю _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Описать характер работы: постоянная (временная), производство (офис)
другое, связана ли с длительными командировками или нет, режим работы и
удаленность от дома. Если Заявитель пенсионер, то указывается вид
пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы Если Заявитель не работает, то
указываются причины: "временно, в связи с..."/домохозяйка и т.п., а также
источник существования.
Супруг(а) _______________________________________________________________
(Ф.И.О. супруга Заявителя полностью, характер его работы,
среднемесячная оплата труда)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проживаю в ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дается краткая характеристика жилья: постоянное (временное); коммунальная
(общежитие) отдельная и т.д.; общая и жилая площадь, количество комнат;
наличие приусадебного участка, подсобного хозяйства.
Совместно со мной проживают:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
Указываются все фактически проживающие с Заявителем лица и степень их
родства Заявителю.
Указывается наличие среди них: несовершеннолетних, иждивенцев,
пенсионеров, инвалидов, ограниченно и дееспособных и недееспособных,
ограниченных или лишенных родительских прав.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Указывается все, что Заявитель посчитает нужным для аргументации
успешности выполнения им роли опекуна: образование, опыт воспитания
детей, награды, общественная работа, наличие поддержки родственниками
и т.п.
Дата "__" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись Заявителя)
Супруг, другие совместно проживающие члены семьи (если есть) не
возражает(ют) против принятия ребенка под опеку/ попечительство.
Дата "__" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись супруга(и)
Дата "__" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись члена семьи)
Дата "__" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись члена семьи)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении заключения о возможности быть
усыновителями
Главе муниципального образования -
Сасовский муниципальный район
Рязанской области
А.П. Анохину
От _______________________________
фамилия, имя, отчество
полностью
проживающей(ему) по адресу:
__________________________________
__________________________________
паспорт: _________________________
__________________________________
серия, номер, кем и когда
выдан ____________________________
тел.: ____________________________
заявление.
Мы ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. супругов полностью и даты рождения)
просим Вас и дать заключение о возможности быть усыновителями и поставить
нас на учет в качестве кандидатов.
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют нам усыновить ребенка.
(Жена) __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
работаю _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Необходимо описать характер работы: постоянная/временная,
производство/офис/другое, связана ли с длительными командировками или
нет, режим работы и удаленность от дома. Если Заявитель пенсионер, то
указывается вид пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы.
Если Заявитель не работает, то указываются причины: "временно, в связи
с..." /домохозяйка и т.п., а также источник существования.
(Муж) ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
работаю _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проживаем в _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дается краткая характеристика жилья: постоянное/временное;
коммунальная/общежитие/ отдельная и т.д.; количество общей и жилой
площади, количество комнат; принадлежность жилья: муниципальный
фонд/ведомственная/приватизированная /частная собственность.
Совместно с нами проживают:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Указываются все фактически проживающие с Заявителями лица и степень их
родства к ним. Указывается наличие среди них: несовершеннолетних,
иждивенцев, пенсионеров, инвалидов, ограниченно и дееспособных и
недееспособных, ограниченных или лишенных родительских прав. Дается
описание отношения к усыновлению других членов семьи Заявителей.
Дополнительно можем сообщить о себе следующее
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Указывается все, что Заявители посчитают нужным для аргументации
успешности выполнения ими роли усыновителей: образование, опыт воспитания
детей, награды, общественная работа, наличие поддержки родственниками и
т.п.
Дата ________________________ _________________________________
_________________________________
(подписи Заявителей, расшифровка)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет в качестве
кандидата в приемные родители
Главе муниципального образования -
Сасовский муниципальный район Рязанской области
А.П. Анохину
От ____________________________________________
фамилия, имя, отчество полностью
проживающей(ему) по адресу: ___________________
_______________________________________________
паспорт: ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________ "__" __________ 19 ___ года рождения,
Прошу поставить меня на учет в качестве кандидата в приемные родители
Материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья позволяют
мне создать приемную семью. В родительских правах по суду не
ограничен(на) и не лишался(ась), от обязанностей опекуна не
отстранялся(ась).
Я работаю _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Описать характер работы: постоянная/временная, производство/офис/другое,
связана ли с длительными командировками или нет, режим работы и
удаленность от дома, Если Заявитель пенсионер, то указывается вид
пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы Если Заявитель не работает,
то указываются причины: "временно, в связи с..." /домохозяйка и т.п., а
также источник существования.
Супруг(а) _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. супруга(и) Заявителя полностью, характер его работы,
среднемесячная оплата труда)
работает ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проживаю в ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дается краткая характеристика жилья: постоянное/временное;
коммунальная/общежитие/ отдельная и т.д.; общая и жилая площадь,
количество комнат; наличие приусадебного участка, подсобного хозяйства.
Совместно со мной проживают:
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
Указываются все фактически проживающие с Заявителем лица и степень их
родства Заявителю.
Указывается наличие среди них: несовершеннолетних, иждивенцев,
пенсионеров, инвалидов, ограниченно и дееспособных и недееспособных,
ограниченных или лишенных родительских прав.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Указывается все, что Заявитель посчитает нужным для аргументации
успешности выполнения им роли опекуна: образование, опыт воспитания
детей, награды, общественная работа, наличие поддержки родственниками и
т.п.
Дата "__" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись Заявителя)
Супруг, другие совместно проживающие члены семьи (если есть) не
возражает(ют) против принятия ребенка под опеку/ попечительство.
Дата "__" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись супруга(и)
Дата "__" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись члена семьи)
Дата "__" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись члена семьи)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
от ребенка, достигшего 10 лет на установление
опеки (попечительства), передачу в приемную семью
Главе муниципального образования -
Сасовский муниципальный район Рязанской области
А.П. Анохину
От ____________________________________________
фамилия, имя, отчество полностью
проживающей(ему) по адресу: ___________________
_______________________________________________
паспорт: ______________________________________
СОГЛАСИЕ
НА УСТАНОВЛЕНИЕ ОПЕКИ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА), ПЕРЕДАЧУ
В ПРИЕМНУЮ СЕМЬЮ
Я, ______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество Заявителя
не возражаю против назначения гр.
________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество опекуна (попечителя), приемного родителя
проживающей по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
моим опекуном (попечителем), приемным родителем
Буду проживать по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г. Подпись: ________________
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении заключения о возможности
быть опекуном недееспособного гражданина
Главе муниципального образования -
Сасовский муниципальный район Рязанской области
А.П. Анохину
От ____________________________________________
фамилия, имя, отчество полностью
проживающей(ему) по адресу: ___________________
_______________________________________________
паспорт: ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________ "__" __________ 19 ___ года рождения,
(Ф.И.О. Заявителя полностью)
прошу Вас поставить меня на учет в качестве кандидата и дать заключение о
возможности быть опекуном недееспособного(ой) гражданина (гражданки)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, год рождения)
который(ая) приходится мне
_________________________________________________________________________
Недееспособность признана решением
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья позволяют
мне взять под опеку недееспособного.
Я работаю _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Описать характер работы: постоянная/временная, производство (офис)
другое, связана ли с длительными командировками или нет, режим работы и
удаленность от дома, Если Заявитель пенсионер, то указывается вид
пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы Если Заявитель не работает, то
указываются причины: "временно, в связи с..." /домохозяйка и т.п., а
также источник существования.
Супруг __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. супруга Заявителя полностью, характер его работы, среднемесячная
оплата труда)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проживаю в ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дается краткая характеристика жилья: постоянное/временное;
коммунальная/общежитие/ отдельная и т.д.; общая и жилая площадь,
количество комнат; наличие приусадебного участка, подсобного хозяйства.
Совместно со мной проживают:
7. ______________________________________________________________________
8. ______________________________________________________________________
9. ______________________________________________________________________
10. _____________________________________________________________________
11. _____________________________________________________________________
12. _____________________________________________________________________
13. _____________________________________________________________________
Указываются все фактически проживающие с Заявителем лица и степень их
родства Заявителю.
Указывается наличие среди них: несовершеннолетних, иждивенцев,
пенсионеров, инвалидов, ограниченно и дееспособных и недееспособных,
ограниченных или лишенных родительских прав.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Указывается все, что Заявитель посчитает нужным для аргументации
успешности выполнения им роли опекуна: образование, опыт воспитания
детей, награды, общественная работа, наличие поддержки родственниками и
т.п.
Я способна(ен) исполнять обязанности опекуна для защиты личных и
имущественных прав недееспособного(ой)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С гражданско-правовыми обязанностями ознакомлен(а)
Дата "__" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись Заявителя)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
от совершеннолетних дееспособных членов семьи кандидата в
опекуны на установление опеки над недееспособным гражданином
Главе муниципального образования -
Сасовский муниципальный район
Рязанской области
А.П. Анохину
От _______________________________
фамилия, имя, отчество
полностью
проживающей(его) по адресу:
__________________________________
__________________________________
паспорт: _________________________
__________________________________
серия, номер, кем и когда
выдан ____________________________
телефон: _________________________
СОГЛАСИЕ
НА УСТАНОВЛЕНИЕ ОПЕКИ НАД НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
Я, гражданин(ка), _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Заявителя)
прихожусь гражданке(ну) ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество опекуна)
будущему опекуну ________________________________________________________
(указать, кем из членов семьи опекуна является)
Против проживания в нашей семье недееспособного гражданина(ки),
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина(ки), передаваемой под опеку)
передаваемого(ой) под опеку не возражаю.
Дата "__" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись Заявителя)