Приложение N 17. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 17
к Административному регламенту

                                                     Бланк органа опеки и

                                                           попечительства

                                                    _____________________

                                                    Дата составления акта

                             Акт обследования

               условий жизни гражданина, выразившего желание

            стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего

                 гражданина либо принять детей, оставшихся

              без попечения родителей, в семью на воспитание

              в иных установленных семейным законодательством

                        Российской Федерации формах

Дата обследования "___" _____________ 20____ г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                              (дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

Место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                             рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв. м, состоит комнат из _______, размер каждой комнаты:

__________ кв. м, ___________ кв. м, __________ кв. м на __________ этаже

в ________ этажном доме.

Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой  площади (водопровод,  канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние      жилой     площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие для  ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места для  сна,  игр,

занятий _________________________________________________________________

На  жилой площади проживают  (зарегистрированы  в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с

                     детьми, детей между собой и т.д.)

Личные  качества  гражданина   (особенности  характера,  общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

Условия   жизни   гражданина,  выразившего  желание  стать опекуном   или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без  попечения  родителей,  в семью  на  воспитание в  иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                              обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

_____________________________________ ___________ _______________________

   (руководитель органа опеки и        (подпись)         (Ф.И.О.)

         попечительства)

М.П.