Приложение N 5. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                           В орган опеки и попечительства

                                                            администрации

                                             муниципального образования -

                                           Скопинский муниципальный район

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 Заявление

              гражданина, выразившего желание стать опекуном

       или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

      родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

               законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность ______________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                        (адрес места фактического проживания)

/--\

\--/ Прошу   выдать  мне   заключение   о   возможности   быть   опекуном

(попечителем)

/--\

\--/ Прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/--\

\--/ Прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения

/--\

\--/ Прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения

Материальные   возможности,  жилищные  условия,   состояние   здоровья  и

характер   работы   позволяют   мне   взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство) либо принять  в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

     воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

   образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

        подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

____________________________

     (подпись, дата)