Приложение N 14. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 14
к Административному регламенту

                                           В орган опеки и попечительства

                                             администрации муниципального

                                                 образования - Скопинский

                                                      муниципальный район

                                       от _______________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                                       _________________________________,

                                       проживающего(-ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       паспорт: _________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 заявление.

Я __________________________________, ___ _________ 19 ____ года рождения

     (Ф.И.О. заявителя полностью)

прошу  Вас дать  заключение о  возможности  быть опекуном (попечителем) и

поставить меня на учет в качестве кандидата.

Материальные   возможности,  жилищные  условия,   состояние  здоровья   и

характер работы позволяют мне взять под опеку (попечительство) ребенка.

Я работаю _______________________________________________________________

Необходимо     описать      характер     работы:    постоянная/временная,

производство/офис/другое, связана  ли с  длительными  командировками  или

нет, режим  работы и удаленность  от дома.  Если заявитель пенсионер,  то

указывается вид пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы. Если заявитель

не   работает,   то    указываются    причины:    "временно,    в   связи

с...."/домохозяйка и т.д., а также источник существования.

Супруг работает _________________________________________________________

                 (Ф.И.О. супруга заявителя (если таковой есть) полностью)

Проживаю в ______________________________________________________________

Дается     краткая    характеристика     жилья:     постоянное/временное;

коммунальная/общежитие/отдельная и т.д.; количество общей и жилой _______

_________________________________________________________________________

площади,    количество    комнат:  принадлежность   жилья:  муниципальный

фонд/ведомственная/приватизированная/частная собственность.

Совместно со мной проживают: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Указываются  все  фактически проживающие с заявителем  лица и степень  их

родства с заявителем. Указывается наличие среди них:_____________________

_________________________________________________________________________

несовершеннолетних,   иждивенцев,  пенсионеров,  инвалидов, ограниченно и

дееспособных  и недееспособных,  ограниченных или  лишенных  родительских

прав.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ____________________________

_________________________________________________________________________

Указывается  все,   что  заявитель   посчитает  нужным  для  аргументации

успешности выполнения им роли опекуна (попечителя):  ____________________

_________________________________________________________________________

образование, опыт воспитания детей, награды, общественная работа, наличие

поддержки родственников и т.п.

Дата _________________________ __________________________________________

                                         (подпись заявителя)

Супруг против опеки (попечительства) ребенка не возражает.

Или документ, подтверждающий, что супруги прекратили семейные  отношения,

не  проживают  совместно  более года  и место жительства другого  супруга

неизвестно, или доказательства, подтверждающие эти факты.

Дата _________________________ __________________________________________

                                         (подпись супруга)