Приложение N 13. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 13
к Административному регламенту

                                           В орган опеки и попечительства

                                             администрации муниципального

                                                 образования - Скопинский

                                                      муниципальный район

                                        от ______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                        ________________________________,

                                        проживающего(-ей) по адресу: ____

                                        ________________________________,

                                        паспорт: ________________________

                                        _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 заявление.

Я ___________________________________, ___ __________ 19___ года рождения

     (Ф.И.О. заявителя полностью)

прошу  Вас  дать  заключение о возможности быть  усыновителем и поставить

меня на учет в качестве кандидата.

Материальные   возможности,  жилищные  условия,   состояние   здоровья  и

характер работы позволяют мне усыновить ребенка.

Я работаю _______________________________________________________________

Необходимо     описать      характер     работы:    постоянная/временная,

производство/офис/другое, связана  ли с  длительными  командировками  или

нет, режим работы и удаленность от  дома. Если  заявитель  пенсионер,  то

указывается вид пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы. Если заявитель

не    работает,    то   указываются    причины:    "временно,   в   связи

с ..."/домохозяйка и т.д., а также источник существования.

Супруг работает _________________________________________________________

                 (Ф.И.О. супруга заявителя (если таковой есть) полностью)

Проживаю в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дается     краткая    характеристика     жилья:     постоянное/временное;

коммунальная/общежитие/отдельная  и  т.д.;   количество   общей  и  жилой

площади,  количество   комнат:    принадлежность   жилья:   муниципальный

фонд/ведомственная/приватизированная/частная собственность.

Совместно со мной проживают: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Указываются  все  фактически проживающие с заявителем  лица и  степень их

родства  с заявителем. Указывается наличие среди них: несовершеннолетних,

иждивенцев,   пенсионеров,   инвалидов,    ограниченно   дееспособных   и

недееспособных, ограниченных или лишенных родительских прав.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ____________________________

_________________________________________________________________________

Указывается  все,  что  заявитель  посчитает  нужным   для   аргументации

успешности  выполнения им роли  усыновителя: образование, опыт воспитания

детей,  награды,  общественная  работа, наличие поддержки родственников и

т.п.

Дата _____________________________ ______________________________________

                                            (подпись заявителя)

Супруг против усыновления ребенка не возражает.

Или   документ,   подтверждающий,   что   супруги   прекратили   семейные

отношения, не проживают  совместно  более года и место жительства другого

супруга неизвестно, или доказательства, подтверждающие эти факты.

Дата ___________________________ ________________________________________

                                         (подпись супруга)