Приложение N 4. Протокол обследования ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Положению
о порядке работы областной
психолого-медико-педагогической комиссии

            ОБЛАСТНАЯ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ

                               ПРОТОКОЛ

                    ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА N _______

"____" ___________ 20___ год

I. Общие сведения

Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество ____________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Кем направлен на комиссию _______________________________________________

Ф.И.О., возраст родителей мать: _________________________________________

отец: ___________________________________________________________________

Где обучается (воспитывается) ___________________________________________

Инвалид (указать по какому заболеванию, подчеркнуть):

психическому, неврологическому, соматическому, по зрению,  по  слуху,  по

речи,    по  заболеванию  опорно-двигательного   аппарата,  по  сочетанию

патологии, другое.

II. Результаты медицинского обследования:

Здоровье родителей ______________________________________________________

Как протекали беременность и роды _______________________________________

Особенности раннего развития ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания ________________________________________________

Неврологическое состояние, особенности моторики _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение врача-психиатра: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные дополнительных обследований ______________________________________

_________________________________________________________________________

III. Результаты психологического обследования:

1. Особенности внимания _________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Особенности памяти (быстро ли запоминает, точность воспроизведения) __

_________________________________________________________________________

3. Особенности мышления:

сравнение _______________________________________________________________

аналогии ________________________________________________________________

обобщение _______________________________________________________________

классификация ___________________________________________________________

4. Особенности работоспособности, целенаправленности деятельности _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Особенности    эмоционально-волевой сферы  и  поведения  (адекватность

поведения в процессе обследования,  улавливает  ли  эмоциональный   смысл

картин, текста, бесед) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

IV. Результаты логопедического обследования:

1. Родной язык в семье __________________________________________________

2. Особенности речи:

Дефекты произношения ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

слуховое и фонематическое восприятие ____________________________________

словарный запас _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

грамматический строй: характер ошибок в устной и письменной речи ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние мелкой моторики _______________________________________________

V. Развернутый диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

VI. Рекомендации комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

VII. Перечень документов, представленных для проведения обследования.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.

Председатель __________________

Члены комиссии врач-психиатр

Логопед

Психолог

Дефектолог

Секретарь ____________________ подпись (Ф.И.О.)