Приложение N 1. Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА ИЛИ ЕГО ЧАСТИ В ПОЛЬЗОВАНИЕ

   НА ОСНОВАНИИ РЕШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

________________________________________________________________________,

        (полное и сокращенное наименование юридического лица,

                  Ф.И.О. заявителя - частного лица)

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) ___________________________________________,

зарегистрированного ____________________________________________________,

                      (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

место нахождения (юридический адрес): ___________________________________

_________________________________________________________________________

банковские реквизиты ___________________________________________________,

В лице _________________________________________________________________,

                 (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _______________________ ___________________________________

паспорт серии ___________ N ____________ код подразделения _____________,

_________________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ___________ г. ______________________________________________,

                                      (когда и кем выдан)

адрес проживания: ______________________________________________________,

                         (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон: ____________, действующего от имени юридического лица

без доверенности ________________________________________________________

                  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                   юридического лица без доверенности в силу закона или

                                учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                              (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"____" ____________ г. N в реестре _____________________________________,

по иным основаниям ______________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование: _______________________________________

                                       (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

       (место расположения водного объекта, его части, участка,

               испрашиваемого в пользование, акватории

         (географические координаты участка водопользования,

                    площадь акватории в кв. км))

_________________________________________________________________________

          (обоснование вида, цели и срока водопользования)

для: (нужное отметить)

	сброса сточных и (или) дренажных вод;
	строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений:
	создания стационарных и (или) плавучих платформ, искусственных островов на землях, покрытых поверхностными водами;
	строительства гидротехнических сооружений, мостов, а также подводных и подземных переходов, трубопроводов, подводных линий связи, других линейных объектов, если такое строительство связано с изменением дна и берегов водных объектов;
	разведки и добычи полезных ископаемых;
	проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов;
	подъема затонувших судов;
	сплава древесины в плотах и с применением кошелей;
	забора (изъятия) водных ресурсов для орошения земель сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);
	организованного отдыха детей, а также организованного отдыха ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов

сроком с "___" ______________ 20__ г. по "___" __________________ 20__ г.

              (указывается дата начала и окончания водопользования)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"___" ____________ 20__ г. "___" ч. "____" мин.

         (дата и время подачи заявления)

____________________/___________________________/

(подпись заявителя)     (полностью Ф.И.О.)

N записи в таблице учета входящих документов