Приложение N 2. Форма информированного добровольного согласия на применение методов оздоровления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку
занятия народной медициной
на территории Рязанской области

                                Форма

                информированного добровольного согласия

                  на применение методов оздоровления

Я, ______________________________________________________________________

             (Ф.И.О. гражданина или законного представителя)

"___" _________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства гражданина или законного представителя)

даю согласие   на  применение  ко  мне/к  лицу,  законным  представителем

которого я являюсь ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. гражданина)

следующих методов оздоровления: _________________________________________

_________________________________________________________________________

специалистом ___________________________________________________________.

                              (Ф.И.О. специалиста)

Специалистом ____________________________________________________________

                              (Ф.И.О. специалиста)

перед оказанием услуг в доступной для меня  форме  мне  разъяснены  цели,

применяемые методы оздоровления, связанный с ними риск, их последствия, в

том   числе  вероятность  развития  осложнений,  а  также  предполагаемые

результаты применения указанных методов оздоровления. Мне разъяснено, что

я имею право отказаться от применения методов оздоровления полностью  или

частично на любом этапе оказания услуг или потребовать их прекращения.

Подтверждаю свое согласие на обработку __________________________________

                                             (Ф.И.О. специалиста)

в соответствии с требованиями Федерального закона от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" моих персональных  данных,  указанных  в

настоящем согласии, журнале учета обращений граждан, индивидуальной карте

наблюдения,  в  целях  оказания  мне  услуг  в  виде  применения  методов

оздоровления.

__________ _________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя)

__________ _________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя)

"___" __________________ г.