Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
муниципальных лотерей"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи

Заявитель

_________________________________________________________________________

  (полное и в случае, если имеется, сокращенное, в том числе фирменное

                    наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)

_________________________________________________________________________

                     (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный  номер  записи  о  создании  юридического

лица:

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

ИНН _______________________, данные документа о постановке на учет

в налоговом органе ______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Просит выдать разрешение на право проведения муниципальной лотереи

_________________________________________________________________________

                    (наименование лотереи)

Срок проведения лотереи _________________________________________________

                             (указывается срок проведения лотереи)

Прилагаемые документы:

1) условия лотереи;

2) нормативы распределения выручки от проведения лотереи (в процентах);

3) макет лотерейного билета (квитанции, иного предусмотренного  условиями

лотереи документа) с описанием  обязательных  требований  к  нему  и  при

необходимости способов защиты лотерейного билета от  подделки, а также  с

описанием нанесенных на него скрытых надписей, рисунков или знаков;

4) правила идентификации лотерейного  билета  при  выплате, передаче  или

предоставлении выигрыша;

5) технико-экономическое обоснование проведения лотереи на весь период ее

проведения с указанием источников финансирования расходов на  организацию

лотереи, проведение  лотереи  и  с  расчетом  предполагаемой  выручки  от

проведения лотереи;

6) описание и технические характеристики лотерейного оборудования;

7) засвидетельствованные  в  нотариальном   порядке  копии  учредительных

документов заявителя;

8) бухгалтерский баланс заявителя  по  состоянию  на  последнюю  отчетную

дату, предшествующую подаче  заявления  о  предоставлении  разрешения  на

проведение лотереи;

9) выданная налоговыми органами  справка  о  наличии  или  об  отсутствии

задолженности по уплате налогов и сборов;

10) порядок   учета  распространенных   и  нераспространенных  лотерейных

билетов;

11) порядок возврата, хранения, уничтожения или  использования  в  других

тиражах нераспространенных лотерейных билетов;

12) порядок изъятия нераспространенных лотерейных билетов;

13) порядок   хранения   невостребованных   выигрышей   и   порядок    их

востребования по истечении сроков получения выигрышей.

___________________ _____________________________

(подпись заявителя)           (Ф.И.О.)

М.П.