Приложение N 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на изменение
имени, фамилии ребенка"

                           Главе администрации муниципального образования

                          - Ряжский муниципальный район Рязанской области

                                        _________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                        _________________________________

                                                 (регистрация)

                                        _________________________________

                                               (данные паспорта)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я желаю изменить свое имя, свою фамилию на имя, на фамилию ______________

_________________________, так как ______________________________________

                 (указывается причина решения)

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

"_____" _______________ 20  года                 Подпись ________________