Приложение 3. Заявление о принятии на учет

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                                           Отдел образования и молодежной

                                    политики администрации муниципального

                                 образования - Сапожковский муниципальный

                                                  район Рязанской области

                                От ______________________________________

                                Адрес ___________________________________

                                Телефон _________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                     О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ

В связи с обеспеченностью общей площадью жилого помещения на одного члена

семьи менее учетной нормы прошу поставить меня и  мою  семью  на  учет  в

качестве нуждающихся в улучшении жилищных условий для участия в программе

"Обеспечение жильем молодых семей" на 2011 - 2015 годы.

Состав семьи:

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Родство	Дата рождения	Адрес, с какого времени проживает по данному адресу	Примечание
1
2
3
4
5

Я и члены моей семьи занимаем ___________________________________________

                              (комнату, квартиру жилой/общей площадью,

                                     кв. метров, адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Других жилых помещений я и члены семьи не имеем (имеем)

_________________________________________________________________________

      (указать иные, кроме занимаемого, жилые помещения, в т.ч.

                принадлежащие на праве собственности)

Я  и  члены  моей  семьи  предупреждены,  что  будем  сняты  с  учета   в

установленном  порядке  в  случае  утраты  оснований,  дающих   право  на

получение жилого  помещения,  в  том  числе  и  при  выявлении  изменений

жилищной обеспеченности.

Я и члены моей семьи предупреждены, что будем  сняты  с  учета  в  случае

выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послужившим

основанием для принятия на учет.

Я и члены моей  семьи  подтверждаем  достоверность  и  полноту  сведений,

указанных в представленных документах.

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку органами,  осуществляющими

принятие на учет, указанных в заявлении сведений.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

1) _____________________________________________ _________ _____________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)    (дата)

2) _____________________________________________ _________ _____________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)    (дата)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ________________ 20___ г.

__________________________________________________

(должность лица, принявшего заявление)

_______________ __________________________________

(подпись, дата)     (расшифровка подписи)