Приложение N 1. Форма заявления о соответствии помещения требованиям, предъявляемым к жилому помещению, и его пригодности для проживания

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
оказания администрацией
Селецкого сельского поселения
муниципальной услуги
"Признание жилого помещения
пригодным (непригодным)
для постоянного проживания"

                 Форма заявления о соответствии

    помещения требованиям, предъявляемым к жилому помещению,

              и его пригодности для проживания

391101

Рязанская область

Рыбновский район

с. Сельцы, дом 100

от _____________________________________

(Ф.И.О. заявителя (ей)) *

_______________________________________,

проживающего по адресу: ________________

_______________________________________,

паспорт ________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________

Телефон ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о соответствии помещения требованиям, предъявляемым к жилому помещению, и

его пригодности для проживания, а также о признании многоквартирного дома

аварийным и подлежащим сносу.

Прошу обследовать техническое состояние помещения (многоквартирного  дома

на предмет  аварийности  и  подлежащему  сносу)  на  предмет  пригодности

(непригодности) для постоянного проживания.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается  вид  и реквизиты  правоустанавливающего  документа  на

      оцениваемое помещение (многоквартирного дома))

________________________________________________________ на _____ листах;

2) технический паспорт помещения (многоквартирного дома) _____ на листах;

В  соответствии  с Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Согласие  действует  в  течение  1  года  со  дня  подписания  настоящего

заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной

форме.

"____" ______________ 20___ г. _________________ ___________________

(Ф.И.О. заявителя (ей)) (подпись)

______________________________

* В случае когда помещение находится в общей собственности,  в  заявлении

указываются     все  собственники    помещения,    находящегося  в  общей

собственности двух и более лиц, если  ни  один  из  сособственников  либо

иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы.