Приложение 3. Ордер (разрешение) на проведение земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

          Ордер (разрешение) на проведение земляных работ N ___

"___" __________ 20__ г.

Настоящий ордер (разрешение) на проведение земляных работ выдано

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

        индивидуального предпринимателя, физического лица)

Настоящим ордером (разрешением) разрешается проведение земляных работ:

_________________________________________________________________________

   указывается вид работ с указанием причины их производства, подземных

                            коммуникаций)

Место  производства земляных работ с  указанием  точных границ,  площади,

объемных,    количественных   и    качественных   характеристик   объекта

благоустройства: ________________________________________________________

Порядок и условия проведения земляных работ: ____________________________

Способ производства земляных работ: _____________________________________

Срок проведения земляных работ (*):

с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

Лицо, ответственное за производство работ: ______________________________

Условия безопасности движения пешеходов и автотранспорта: _______________

Срок  восстановления  нарушенного  благоустройства  в  месте производства

земляных работ: ___________________ дней со дня окончания земляных работ.

______________________________

(*) Сроки   производства   земляных  работ  определяются  уполномоченного

организацией на основании представленных  заявителем документов исходя из

планируемого  объема   земляных   работ   и   необходимости   кратчайшего

восстановления нормального движения  пешеходов  и  автотранспорта в месте

производства земляных работ.

Специализированный  подрядчик, осуществляющий восстановление  нарушенного

благоустройства: ________________________________________________________

Срок действия разрешения (**):

с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

Расписка лица,  которому выдан ордер (разрешение) на проведение  земляных

работ.

Глава муниципального образования ________________ _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

Отметка  о  закрытии  разрешения  с  указанием  причины  закрытия,  даты,

подписи, фамилии,  имени,  отчества  и должности лица,  закрывшего  ордер

(разрешение).

______________________________

(**) Срок  действия  разрешения включает  в себя срок проведения земляных

работ  и  срок   восстановления   нарушенного  благоустройства   в  месте

производства земляных работ.