Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования - Баграмовское сельское поселение Рыбновского муниципального района Рязанской области от 28 октября 2014 г. N 52 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача ордеров на
проведение земляных работ"
(с изменениями от 28 октября 2014 г.)

                                                      Главе администрации

                                        Баграмовского сельского поселения

                                        Рыбновского муниципального района

                                             (Ф.И.О. главы администрации)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          на получение разрешения на производство земляных работ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ___________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _____________________________________________________,

телефон _________________________________.

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации: _____________________________________________________,

тел. __________________________________________.

паспорт: серия __________ N __________________, дата выдачи ____________,

кем выдан ______________________________________________________________.

Адрес (место производства работ): _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания

       вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

           (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

_________________________________________________________________________

             некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Проезжая часть ____________ Тротуар ___________ Зеленая зона ____________

Проезды ____________________ Пешеходная дорожка _________________________

Зеленая зона _________________________ Отмостка _________________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" ____________ 20_____ г. по

"____" __________ 20_____ г.

Гарантийные обязательства заявителя.

С Правилами благоустройства  на территории  муниципального  образования -

Истобниковское  сельское  поселение   Рыбновского  муниципального  района

ознакомлен.

Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков

проведения работ в соответствии с графиком.

"____" __________ 20___ г. ______________________________________________

                              (подпись руководителя заявителя, Ф.И.О.)

Мне  разъяснены  основания  для  отказа  в  предоставлении  муниципальной

услуги.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

             (лично, почтовым отправлением или иным способом)

"____" __________ 20___ г. _________________ ____________________________

                         М.П. (подпись)                 (Ф.И.О.)

Заявление принял:

_________________________________ _______________ _______________________

          (должность)                 (подпись)          (Ф.И.О.)

Вх. N _________________ "____" __________ 20___ г.