Приложение N 2. Заявление на продление разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования - Баграмовское сельское поселение Рыбновского муниципального района Рязанской области от 28 октября 2014 г. N 52 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту
"Выдача ордеров на
проведение земляных работ"
(с изменениями от 28 октября 2014 г.)

                                                      Главе администрации

                                        Баграмовского сельского поселения

                                        Рыбновского муниципального района

                                             (Ф.И.О. главы администрации)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          на продление разрешения на производство земляных работ

Прошу продлить разрешение на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ___________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _____________________________________________________,

телефон _________________________________________.

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации: _____________________________________________________,

тел. ____________________________________________.

паспорт: серия ______ N __________________, дата выдачи ________________,

кем выдан ______________________________________________________________.

Адрес (место производства работ): _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания

       вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

           (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

_________________________________________________________________________

             некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Продление работ: ________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" ____________ 20_____ г. по

"____" __________ 20_____ г.

Мне  разъяснены  основания  для  отказа  в  предоставлении  муниципальной

услуги.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

            (лично, почтовым отправлением или иным способом)

"____" __________ 20___ г. _________________ ____________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

Заявление принял:

____________________________ _______________ ____________________________

         (должность)            (подпись)              (Ф.И.О.)

Вх. N _________________ "____" __________ 20___ г.