Приложение N 11. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к приказу
от 4 марта 2014 г. N 303

                               СОГЛАСИЕ

                    НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

(в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

                        "О персональных данных")

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Паспорт ______________ выдан ____________________________________________

        (серия, номер)        (сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

_________________________________________________________________________

даю    согласие    Министерству    здравоохранения   Рязанской   области,

расположенному по адресу: г. Рязань, ул. Свободы, д. 32

на обработку моих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата и место рождения;

- гражданство;

- номер основного документа, удостоверяющего личность;

- сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

- адрес регистрации;

- адрес проживания;

- семейное положение;

- образование;

- данные документа об образовании;

- профессия;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о владении иностранными языками;

- сведения о судимости;

- отношение к воинской обязанности;

- данные заграничного паспорта;

- данные страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

- ИНН;

- фотография;

- сведения о близких родственниках.

Срок прекращения обработки персональных данных - 75 лет.

"__" _________ 20__ г. __________________________________________________

                             подпись                Ф.И.О.