Приложение N 6. Акт проверки готовности потребителей тепловой энергии к работе в осенне-зимний период 2014 - 2015 годов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к постановлению
администрации
города Рязани
от 28 мая 2014 г. N 2144

                                 Акт

           проверки готовности потребителей тепловой энергии

           к работе в осенне-зимний период 2014 - 2015 годов

________________________                      "____" __________ 20____ г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

Комиссия,    образованная   постановлением  администрации  города  Рязани

от "___" _________ 20___ г. N ____________,

в    соответствии   с   программой   проведения   проверки  готовности  к

отопительному периоду, утвержденной постановлением  администрации  города

Рязани от "___" ______ 20___ г. N __________.

с "____" _________ 20___ г. по "____" _________ 20___ г. в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2010  N 190-ФЗ  "О  теплоснабжении"  провела

проверку готовности к отопительному периоду _____________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование потребителя тепловой энергии, в отношении которого

         проводилась проверка готовности к отопительному периоду)

Ответственный за эксплуатацию тепловых энергоустановок потребителя ______

_________________________________________________________________________

                    (фамилия и инициалы, N удостоверения)

Проверка готовности  к  отопительному  периоду  проводилась  в  отношении

выполнения следующих мероприятий:

1. Промывка внутренней системы теплоснабжения выполнена:

Представитель потребителя тепловой энергии _____________________________;

                                           (подпись, фамилия и инициалы)

Представитель энергоснабжающей организации _____________________________;

                                           (подпись, фамилия и инициалы)

2. Гидравлические испытания внутренней системы теплоснабжения выполнены:

- пробное давление ________ кгс/кв. см;

- система испытана в течение ____ мин.;

- падение давления составило ________ кгс/кв. см.

Представитель потребителя тепловой энергии _____________________________;

                                           (подпись, фамилия и инициалы)

Представитель энергоснабжающей организации _____________________________;

                                           (подпись, фамилия и инициалы)

3. Гидравлические испытания элеваторного узла выполнены:

- пробное давление _____________ кгс/кв. см;

- система испытана в течение _________ мин.;

- падение давления составило ______ кгс/кв. см.

Представитель потребителя тепловой энергии _____________________________;

                                           (подпись, фамилия и инициалы)

Представитель энергоснабжающей организации _____________________________;

                                           (подпись, фамилия и инициалы)

4. параметры элеватора/узла управления (при условии наличия):

ГАРАНТ:

См. параметры элеватора/узла управления

Для узла   управления   указывается  только   диаметр  дроссельной  шайбы

(Расч./факт.) _______ мм.

Представитель потребителя тепловой энергии ______________________________

                                            (подпись, фамилия и инициалы)

Представитель энергоснабжающей организации _____________________________;

5. промывка и гидравлические испытания теплообменника ИТП (ГВС/отопление)

выполнены:

- пробное давление _________ кгс/кв. см;

- теплообменник испытан в течение __________ мин.;

- падение давления составило ____________ кгс/кв. см.

Представитель потребителя тепловой энергии _____________________________;

                                           (подпись, фамилия и инициалы)

Представитель энергоснабжающей организации _____________________________;

                                           (подпись, фамилия и инициалы)

6. Наличие и исправность КИПиА _________________________________________;

Наличие и исправность приборов учета тепловой энергии __________________;

Наличие и исправность автоматики регулирования _________________________;

Наличие врезок под термометры и манометры ______________________________;

Наличие грязевиков (фильтров) __________________________________________;

Промывка грязевиков (фильтров) _________________________________________;

Состояние запорной арматуры ____________________________________________;

Состояние тепловой изоляции ____________________________________________;

Представитель потребителя тепловой энергии _____________________________;

                                           (подпись, фамилия и инициалы)

Представитель энергоснабжающей организации _____________________________;

                                           (подпись, фамилия и инициалы)

7. Объемы  выполненных  работ  по  подготовке  к  эксплуатации  в  зимних

условиях:

N п/п	Виды выполненных работ по конструкциям здания и технологическому и инженерному оборудованию	Ед.	Всего по плану подготовке к зиме	Выполнено при подготовке к зиме
1	Ремонт кровли
2	Ремонт чердачных помещений, в том числе: - утепление (засыпка) чердачного перекрытия; - изоляция трубопроводов, вентиляционных коробов и камер, расширительных баков.
3	Ремонт фасадов, в том числе: - ремонт и покраска; - герметизация швов;
	- ремонт водосточных труб; - утепление оконных проемов; - утепление дверных проемов.
4	Ремонт подвальных помещений, в том числе: - изоляция трубопроводов; - ремонт дренажных и водоотводящих устройств.
5	Ремонт покрытий дворовых территорий, в том числе: - отмосток; - приямков.
6	Ремонт инженерного оборудования, в том числе: 1. Центрального отопления: - радиаторов; - трубопроводов; - запорной арматуры; 2. Котельных: - котлов на газовом топливе; - тепловых пунктов; - элеваторных узлов. 3. Горячего водоснабжения: - трубопроводов; - запорной арматуры. 4. Водопровода: - ремонт и замена арматуры; - ремонт и изоляция труб. 5. Канализации: - ремонт трубопроводов; - ремонт колодцев; - промывка системы. 6. Электрооборудования: - световой электропроводки; - силовой электропроводки; - вводных устройств; - электрощитовых; - электродвигателей.
7	Другие работы

Вывод комиссии по итогам проведения проверки готовности  к  отопительному

периоду:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе проведения проверки готовности к  отопительному  периоду  комиссия

установила:

_________________________________________________________________________

        (готовность/неготовность к работе в отопительном периоде)

Председатель комиссии: __________________________________________________

                                  (подпись, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                               (подпись, фамилия и инициалы)

                _________________________________________________________

                               (подпись, фамилия и инициалы)

                _________________________________________________________

                               (подпись, фамилия и инициалы)

С актом проверки готовности ознакомлен, один экземпляр акта получил:

"___" ___________ 20___ г. ______________________________________________

                               (подпись, расшифровка подписи руководителя

        (его уполномоченного представителя) потребителя тепловой энергии,

                                в отношении которого проводилась проверка

                                      готовности к отопительному периоду)