Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
министерства
социальной защиты населения
Рязанской области
от 19 июня 2014 г. N 39

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты нуждающимся в поддержке
семьям в случае рождения третьего ребенка или
последующих детей"

/-\

\-/ В отдел по __________________________________________________________

министерства социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

/-\

\-/ В МФЦ, расположенный по адресу ______________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении (продолжении выплаты) ежемесячной денежной выплаты

      в соответствии с постановлением Губернатора Рязанской области

   от 27.06.2012 N 34-пг "Об установлении ежемесячной денежной выплаты

     семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих детей

                       в Рязанской области"

                                            |  |  |  |  |  |  |

________________________________            \-----------------/

(фамилия, имя, отчество ребенка)           (дата рождения ребенка)

Я, ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя, статус лица,

           имеющего право на получение выплаты: мать, отец)

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации

Состав моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Доходы членов семьи предоставляю за период ______________________________

                    (расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

Прошу включить  в  общий  доход  моей  семьи  алименты,  выплачиваемые  в

добровольном порядке на содержание ребенка ______________________________

                         (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка,

                          на содержание которого выплачиваются алименты)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные алименты  в

сумме __________, удержанные ____________________________________________

                                  (основание для удержания алиментов

                           (исполнительный лист или добровольный порядок)

Дата ________________             _____________/________________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в случае  рождения  третьего

или последующего ребенка.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                              в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                               /--\

б) на почтовое отделение по месту жительства   \--/

Согласно постановлению Правительства Рязанской  области  от 19.12.2012 г.

N 378 "Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты  ежемесячной

денежной   выплаты   нуждающимся   в  поддержке  семьям,  проживающим  на

территории Рязанской области, в  случае  рождения  третьего  ребенка  или

последующих детей" обязуюсь:

- в    течение  10   дней  со  дня  наступления  обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты (помещение ребенка на полное гособеспечение;  лишение

родительских прав;  выбытие  за  пределы  Рязанской  области;  превышение

среднедушевого    дохода   семьи;   смерть   ребенка),   известить  отдел

министерства;

- не позднее 20 дней после истечения  первого  и  второго  годов  со  дня

обращения предъявить в районное  структурное  подразделение  министерства

непосредственно   либо   через   многофункциональный  центр  документы  о

заработке заявителя и   членов   его   семьи  за  три  последних  месяца,

предшествующих месяцу их предъявления

В   соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных" и Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг"  я  даю

согласие на хранение, обработку, сбор и передачу моих персональных данных

и данных моих детей:

_________________________________________________________________________

                        (даты рождения детей)

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

ежемесячной денежной выплаты в случае рождения третьего или  последующего

ребенка.

Дата ________________             _____________/________________________/

                                     (подпись)       (расшифровка)

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату ежемесячной денежной  выплаты  в  случае  рождения  третьего  или

последующего ребенка приняты.

Решение о назначении ЕДВ в случае рождения третьего или последующего ребенка Назначить ЕДВ в случае рождения третьего или последующего ребенка в размере, установленном действующим законодательством. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении. Дата ___________ __________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении ЕДВ в случае рождения третьего или последующего ребенка В назначении и выплате ЕДВ в случае рождения третьего или последующего ребенка отказать по причине _____________________________ Ответственное должностное лицо отдела М.П. Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка) О принятом решении заявитель уведомлен. Дата ___________ __________________________________/_______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

           Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)";