Приложение N 7. Направление на получение услуги по ремонту технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к Административному регламенту
министерства социальной защиты
населения Рязанской области
"Обеспечение инвалидов техническими
средствами реабилитации (кроме собак-проводников
с комплектом снаряжения), услугами, отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями"

       МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

            ул. Ленинского комсомола, д. 7, Рязань, 390030

                 Тел./факс: (4912) 21-61-63/76-21-38

                     E-mail: mainpbx@ryazanszn.ru

     ОКПО 72696556, ОГРН 1046209009461, ИНН/КПП 6234005728/623401001

                           НАПРАВЛЕНИЕ

    на получение услуги по ремонту технического средства реабилитации,

              протеза, протезно-ортопедического изделия

              N ________ от "_____" __________ 20___ г.

Гр. _____________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана

_________________________________________________________________________

серия __________ номер ________________ дата выдачи _____________________

выдан ___________________________________________________________________

Направляется в _________________________________________________________,

                           (наименование организации,

          в которую направляется инвалид, ветеран (далее - Организация)

расположенной по адресу: _______________________________________________,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование технического средства реабилитации, протеза,

                  протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана N __________

от "____" __________ 20_____ г.

Основание   (указываются   реквизиты  документа,  на  основании  которого

инвалиду, ветерану выдано направление):

- индивидуальная программа реабилитации "_____" от "____" ______ 20___ г.

- заключение  врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N _____ от "____" _____________ 20___ г.

- заключение  врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую   помощь,   об   отсутствии  противопоказаний  к

обеспечению     техническими     средствами    реабилитации,   протезами,

протезно-ортопедическими изделиями N ________ от "___" _________ 20___ г.

Направление действительно до "____" _______________ 20___ г.

Ответственное лицо районного структурного

подразделения министерства социальной защиты

населения Рязанской области        ______________ _______________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

Примечание. В случае поступления  настоящего  направления  в  Организацию

после выполнения обязательств по государственному  контракту  (договору),

заключенному министерством социальной защиты населения  Рязанской области

с  Организацией,  в  полном объеме Организация  в  обязательном   порядке

должна  уведомить  об  этом   министерство  социальной  защиты  населения

Рязанской  области  и  направить  гражданина,   предъявившего   настоящее

направление, в министерство социальной защиты населения Рязанской области

для решения вопроса   обеспечения техническими   средствами реабилитации,

протезами, протезно-ортопедическими изделиями.

-------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N _____ от "___" _______ 20___ г., выданному

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование районного структурного подразделения

       министерства социальной защиты населения Рязанской области)

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

М.П.   министерства   социальной  защиты   населения  Рязанской   области

Направление принято Организацией "_____"_________________ 20____ г. _______________________________________ (должность ответственного лица Организации, принявшей направление) _______________________________________ (подпись) _______________________________________ (расшифровка подписи) _______________________________________ М.П. Организации

Направление сдано инвалидом, ветераном (лицом, представляющим его интересы) "_____"_______________ 20____ г. _____________________________________ (подпись инвалида, ветерана (лица, представляющего его интересы) _____________________________________ (расшифровка подписи) Реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы инвалида ____________________________