Приложение N 2. Заявление о переоформлении разрешения на занятие народной медициной

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту
министерства здравоохранения
Рязанской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на занятие
народной медициной на территории
Рязанской области"

                             В министерство здравоохранения

                             Рязанской области

                             ____________________________________________

                               (фамилия, имя, (если имеется) отчество)

                             ____________________________________________

                             (данные документа, удостоверяющего личность)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                         (адрес регистрации)

                             ____________________________________________

                                          (адрес проживания)

                             ____________________________________________

                                  (телефон, адрес электронной почты)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переоформлении разрешения на занятие народной медициной

Прошу переоформить выданное мне _________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

разрешение на занятие народной медициной на территории Рязанской  области

от ______________ N _____________, в связи со сменой ____________________

                                                      (изменяемые данные)

на основании ____________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества,

       реквизитов документа, удостоверяющего личность Заявителя или

                    адреса проживания и регистрации)

_________________________________________________________________________

Занятие народной медициной предполагается осуществлять по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С использованием следующих методов оздоровления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата __________ Подпись ____________ Расшифровка подписи ________________