Приложение N 3. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту

_______________________      В __________________________________________

(регистрационный номер)     (указать наименование уполномоченного органа)

__________________

(дата регистрации)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

      транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

         предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит __________________________________________________________________

  (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего  перевозку  опасных  грузов   (согласно  приложению)   по

маршруту

_________________________________________________________________________

   (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

пунктов автомобильных дорог,

_________________________________________________________________________

    по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего

                       перевозку опасных грузов)

на срок действия с ______________________ по ____________________________

Место нахождения Заявителя ______________________________________________

         (индекс, юридический адрес или адрес места жительства Заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (индекс, почтовый адрес Заявителя)

Телефон (с указанием кода города) _______________ Факс __________________

ИНН ______________________________ ОГРН _________________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая Заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ______________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

"__" ________ 20__ г.

М.П.

1. Сведения о перевозимом опасном грузе

NN пп	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя
Адреса места погрузки и выгрузки
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель ____________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность, подпись)

"__"_________ 20__ г.

М.П.