Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе "Самый пожаробезопасный жилой дом"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положениюо проведении на
территории муниципального
образования - Лесновское городское
поселение Шиловского муниципального
района Рязанской области конкурса
"Самый пожаробезопасный жилой дом"

                                         Начальнику ОНД Шиловского района

                                 ЗАЯВКА

      на участие в конкурсе "Самый пожаробезопасный жилой дом"

         по номинации _____________________________________

1. Фамилия,  имя,  отчество  домовладельца,  эксплуатирующей  организации

(наименование организации, Ф.И.О. руководителя) _________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес места жительства (для предприятий юридический адрес) ___________

_________________________________________________________________________

3. Место работы (учебы) (для домовладельцев) ____________________________

_________________________________________________________________________

4. Занимаемая должность (для домовладельцев) ____________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес представляемого на конкурс жилого дома _________________________

_________________________________________________________________________

                             г.

_______________________________

       ч.        мин.

_________ _____________________

(подпись)  (фамилия, инициалы)