Приложение N 1.1. Анкета лица, представленного к присвоению почетного звания "Почетный гражданин Сасовского муниципального района"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1.1
к Положению

                                   Анкета

              лица, представленного к присвоению почетного звания

             "Почетный гражданин Сасовского муниципального района"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы (при наличии) ________________________________

(точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол ___________________ 4. Дата рождения _____________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок,

село, деревня)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного

заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9 Домашний адрес ________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

_________________________________________________________________________

(наименование организации, дата обсуждения, номер протокола)

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии по присвоению     Председатель собрания коллектива

звания "Почетный гражданин

муниципального образования -

Сасовский муниципальный район"

________________________________       __________________________________

         (подпись)                                 (подпись)

________________________________       __________________________________

     (фамилия и инициалы)                    (фамилия и инициалы)

М.П.

"___"_____________   _______ г.